反诉人：(本诉被告人)(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单

位和职务、住址等)

被反诉人：(本诉自诉人)(姓名、性别、出生年月日等基本情况)

(反诉的具体请求内容)

事实与理由

(被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据)

证据和证据来源，证人姓名和住址

(主要证据及来源，主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址)

此致

__________人民法院

反诉人：

代书人：

年 月 日

附：本诉状副本____份