-------人民法院

   申请人姓名、性别、出生日期、住址
   本人于----年----月-----日收限期交费通知书，应当预交诉讼费-------元。由于(不能缴纳的原因)无力支付诉讼费,特申请免交诉讼费-------元，请予批准。上述情况如有不实，本人愿承担全部法律责任。
                                                                                                        申请人:
                                                                                                               年-----月-----日--------

附:(证明文件)