申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

申请你院(××××)……号……(写明当事人和案由)一案的……(写明被申请回避人的诉讼地位和姓名)回避。

事实和理由：

……(写明申请回避的事实和理由)。

此致

××××人民法院

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条、第四十五条制定，供当事人向人民法院申请审判人员或者其他诉讼参与人回避用。

2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3．被申请回避人员可以是审判人员、执行员、书记员、翻译人员、鉴定人、勘验人等。其中审判人员包括参与本案审理的人民法院院长、副院长、审判委员会委员、庭长、副庭长、审判员、助理审判员和人民陪审员。

4．当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出；回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。